Toute l'actualité générale => Changement de traitement antidépresseur : le point sur les stratégies de substitution

Dans un article publié en septembre 2019 dans le Journal of Affective Disorders, une douzaine de psychiatres australiens et néo-zélandais proposent une synthèse sur les règles à respecter lors du changement de traitement antidépresseur. Cet article est l’occasion de faire le point sur les aspects pratiques de cette substitution médicamenteuse qui pourrait concerner environ la moitié des patients dépressifs traités en première intention.

Quand envisager un changement d’antidépresseur ? Quels sont les risques de ce changement ? Comment choisir le nouveau traitement ? Quelle stratégie choisir pour passer de l’un à l’autre en réduisant les risques de rechute et d’interaction médicamenteuse ? Des outils pratiques sont disponibles en ligne pour faciliter cette transition.

Le point sur les stratégies de switch entre traitements contre la dépression

Le point sur les stratégies de switch entre traitements contre la dépression




Le changement de traitement antidépresseur, une décision relativement courante
Dans l'étude STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) menée auprès de plus de 3 600 adultes souffrant d'épisode dépressif majeur non psychotique, le pourcentage de patients dépressifs effectivement soulagés après un traitement de première intention était de 42,7 % chez les patients dont c'était la première expérience avec ce type de traitement, et de 35,6 % chez ceux déjà exposés aux antidépresseurs (effet mesuré sur le QIDS-SR16, Quick Inventory of Depressive Symptomatology – Self Report en 16 items).
Après des traitements de 2e, 3e voire 4e intention, le taux de rémission cumulatif atteignait seulement 67 %. Le soulagement d'un épisode dépressif majeur requiert donc fréquemment le recours successif à plusieurs antidépresseurs.
 
Quand envisager un changement d'antidépresseur ?
Dans leur article publié en septembre, les auteurs australiens et néo-zélandais définissent les conditions qui peuvent amener à un changement de traitement antidépresseur (un switch) :

  • l'apparition d'effets indésirables incompatibles avec la poursuite du traitement ;

  • l'existence d'un risque d'interactions médicamenteuses avec un nouveau traitement destiné à soulager une maladie intercurrente ;

  • une efficacité insuffisante après au moins 4 à 6 semaines de traitement.



Sur ce dernier point, les auteurs rappellent que, si après deux semaines de traitement, les symptômes ne sont pas améliorés d'au moins 20 %, la probabilité d'une réponse plus tardive est de 25 % au mieux (voir Kudlow et al. 2014 par exemple). Une augmentation de la posologie peut se révéler suffisante pour obtenir une amélioration satisfaisante mais, dans certains cas, un changement de substance active peut être nécessaire.
 
Les risques du passage à un nouvel antidépresseur
Dans un article publié en 2018 dans L'Encéphale et proposant des recommandations pour la substitution d'un antidépresseur par un autre, les risques liés à l'arrêt d'un antidépresseur et au passage à une nouvelle substance sont précisés :

  • syndrome de discontinuation (nausées, vertiges, fatigue, frissons, paresthésie, sueurs, irritabilité, insomnie, etc.). Ces symptômes apparaissent surtout après l'arrêt d'un antidépresseur à demi-vie courte (paroxétine et venlafaxine notamment) et restent rares après l'arrêt de ceux à demi-vie longue (fluoxétine) ou après l'arrêt de l'agomélatine et de la vortioxétine. Les personnes qui ont déjà présenté des symptômes de discontinuation sont davantage exposées à un nouvel épisode ;

  • rebond cholinergique avec les substances à effet anticholinergique, comme les tricycliques ou la paroxétine ;

  • risque d'interaction médicamenteuse avec le nouvel antidépresseur en l'absence de période de washout (période pendant laquelle le sujet ou le patient ne prend pas de médicament pharmacologiquement actif). Le risque de syndrome sérotoninergique est réel lors de présence simultanée dans l'organisme de deux molécules sérotoninergiques, en particulier lorsque l'une des deux est un IMAO. À noter, la co-prescription de thymorégulateurs semble majorer ce risque ;

  • risque de rechute avec symptômes anxieux ou dépressifs.


 
Le choix du nouvel antidépresseur
Les auteurs de l'article du Journal of Affective Disorders abordent en détail les deux options qui se présentent au prescripteur : le changement au sein de la même classe thérapeutique ou le passage à une nouvelle classe.
Comme règle générale, en cas de changement pour cause d'effets indésirables, ils proposent de rester dans la même classe, sauf en cas d'effet indésirable de classe comme les troubles sexuels qui accompagnent fréquemment la prescription d'ISRS.
Dans l'étude STAR*D, aucune différence d'efficacité n'est apparue entre le changement à l'intérieur d'une classe et le passage à une nouvelle classe. Une méta-analyse de 4 études cliniques sur le sujet a montré un taux de réponse significativement meilleur avec un changement vers une nouvelle classe, mais avec une différence d'efficacité marginale et un coût en termes de tolérance comparé à un changement intra-classe (voir Papakostas et al. 2008).
 
Comment passer d'un antidépresseur au suivant ?
L'article du Journal of Affective Disorders distingue essentiellement deux stratégies de changement de traitement antidépresseur : le switch progressif (arrêt progressif du premier traitement suivi de l'instauration progressive du second) avec ou sans washout entre les deux, et le switch croisé où la diminution progressive du premier traitement se passe en même temps que l'instauration progressive du second. L'article publié en 2018 dans L'Encéphale ajoute une 3e modalité stratégique, le switch direct : arrêt direct du premier traitement et instauration directe immédiate du second à dose thérapeutique.
 
Le switch progressif avec ou sans washout
Selon l'article du Journal of Affective Disorders, la stratégie du switch progressif, avec ou sans washout, permet de réduire le risque d'interaction médicamenteuse entre les deux antidépresseurs. La période de washout dépend de la demi-vie du premier traitement et les auteurs de l'article australien propose une période de washout égale à 5 fois la demi-vie de ce premier traitement (l'article de L'Encéphale propose 2 à 5 fois).
Pour rappel, la demi-vie de la plupart des antidépresseurs se situe entre 10 et 36 heures, mais elle peut varier de 1-2 heures (agomélatine) à 4-6 jours (fluoxétine).
Un article de l'Australian Prescriber publié en 2016 propose un tableau récapitulatif des demi-vies des antidépresseurs (ainsi qu'un très pratique poster A4 ou A3 des stratégies de substitution principe actif par principe actif).
Le switch progressif expose à un risque accru de syndrome de discontinuation, voire de rechute, en particulier si une période de washout est mise en place.
 
Le switch croisé
Le switch croisé, au cours duquel les deux molécules coexistent dans l'organisme, est, selon l'article de L'Encéphale, à privilégier chez les patients à haut risque de rechute, mais expose à un risque d'interaction médicamenteuse et d'effets indésirables cumulés.
Cette stratégie est néanmoins privilégiée par les auteurs de l'article du Journal of Affective Disorders.
 
Le switch direct
Le switch direct est simple à mettre en place, mais il expose à un risque plus élevé d'interactions médicamenteuses. Les auteurs de l'article de L'Encéphale recommandent de ne l'envisager que pour les cas où le premier antidépresseur a une demi-vie très courte (agomélatine, venfalaxine, milnacipran, par exemple).
 
Quelle que soit la stratégie de substitution, un suivi médical rapproché
Les auteurs des articles du Journal of Affective Disorders et de L'Encéphale insistent, lors de substitution d'un traitement antidépresseur, sur l'importance d'un suivi médical rapproché, tant pour dépister précocement une rechute, un syndrome de discontinuation ou sérotoninergique, que pour accompagner le changement, parfois compliqué à respecter lors de switch croisé. La substitution peut également provoquer des effets indésirables transitoires, mais qui peuvent avoir un impact sur l'adhésion au protocole de switch.
Les patients devraient être informés des symptômes pouvant survenir durant le switch.


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